Osteotomi

21 Mart 2017

Kalça operasyonu için enfeksiyon ve travma dışı birçok endikasyon vardır. Cerrahların tecrübeleri arttıkça kalça eklemini tutan hallere bağlı gelişen deformite ve/veya fonksiyon kısıtlığını ortadan kaldırmak amaçlı yeni operasyonlar bulmuşlardır. Değişik osteotomi endikasyonlarının ve değişik ostetomi tekniklerinin gelişiminde deformiteyi düzeltme ameliyatları ile fonksiyonu artırmak için deformite yaratma ameliyatları arasında ince bir etkileşim vardı. Kalça osteotomileri, ampütasyon ve rezeksiyon ile karşılaştırıldığında birçok problemi çözmede çok kullanışlılar. Çok sayıda ve çeşitlilikte prosedürün olması bunu açıklamaktadır.

Kalçaya ilk osteotomiyi 22 Kasım 1826 yılında Philadelphia’da John Rhea Barton gerçekleştirmiştir. Hastası, 20 ay önce denizde düşme öyküsü olan 21 yaşında denizcidir ve hastanın çıkık veya kırık olan kalçasına kontüzyon tanısı konmuştur. Barton tarafından hasta görüldüğünde kalça belirgin fleksiyon ve addüksiyonda ankiloze idi ve kalça eklemi çevresinde hatırı sayılır şişkinlik vardı. Hastayı hastanede bir yıla yakın gözlem altında tuttuktan sonra Barton dikkkatlice planladığı ameliyat yaptı. Barton yapacağı işlem için dar ve kuvvetli testere yaptırdıktan sonra, femurun üst ucu boyunca uzanan kısa ve kası ayıran tipte insizyon yardımı ile femur boynunun başlangıç yerinden kemiği ayırdı. Ameliyat sonrası yara ikincil bakım ile sadece bir erizipel atağı geçirerek iyileşmiştir. Deformite düzeltildi ve osteotomi bölgesinin iyileşmemesi için çaba sarfedilerek psödoartroz sağlanmıştır. Ameliyattan 4 ay sonra hasta yürüyebiliyordu ve kalça ekleminde kullanışlı hareket açikligi mevcuttu. Bernard Langenbeck kendi jenerasyonundaki Alman cerrahlann önderlerindendi. Barton’un yaptığı işten haberdar olduktan sonra 1848 yılındaki savaş sırasında kemik cerrahisi üzerinde kazandığı bilgi ve tecrübelere dayanarak kendine ait subkutanöz osteotomi metodunu bulmuştur. Küçük bir insizyonu takiben drill ile kemik delinip ardından keskin uçlu dar testere delikten içeri sokulur ve kısmi olarak kemik bölünür. Kemik yeterince zayıflayınca geriye kalan kısım manipilasyon ile kırılır. Langenbeck bu methodu yaşlı rikets deformitesi olan tibialara uygulamıştır. Mayer 1856 yılında steotomiler hakkında kapsamlı yazısını ortaya koymuştur. Wurzburg’taki kliniğinde 8 yaşında ankiloze kalçasi olup yüksek femoral osteotomi uygulanan kız çocugu dahil olmak üzere 17 hastalık klinik tecrubesini bildirmiştir. Delpech ye Stromeyer’in ortaya koyduğu diğer subkutanoz operasyonlardan esinlenerek Amerikalı ve Avrupalı cerrahların tecrübelerinden de yararlanarak kendi operasyon metodunu oluşturmştur. Lewis Sayre 1863 yılında “ustalik psödöartrozu” adını verdiği ve 2 vakada uyguladığı trokanterik bölge osteotomisini yayınlanmıştır.

Lister’in hem arkadaşı hem de hayranı olanı Richard Volkmann antiseptik önlemler kullanarak ilk defa osteotomi uygulayan cerrahtir . 1879 yılında William Adams ingiltere’de yapılan osteotomiler konusunu degerlendirmiştir. 1876 yilinda Aberdeen’de Ogston İngiltere’deki ilk vakayı yaptıktan sonra Lister’ın antiseptik tekniğini adapte Londra cerrahi Gant fikse kalca deformitelerinde femur ostotomisinin trokanter minörün hemen aşağı seviyesinden yapılması ilk önerenlerden birisidir. Konjenitan kalça çıkığı tedavisinde edindiği tecrübeler ve 1. Dünya savaşı boyunca kalçadaki eski yaraların tedavisinde edindiği tecrübeler sonucunda Lorenz deformite düzeltici ve ağırlık verebilir halde stabiliteyi sağlayan bifürkasyon osteotomisini bulmuştur.

 

 

 

New York’ta  Henry Milch Lorenz osteotomisi ile ilgilenmiş ve başarılı olmasını sağlayan biyomekaniği açıklamak için çok çalışmıştır.  Milch 1943 seneside ankiloze kalçası olan 2 hastaya kullanışlı hareket açıklığı geri kazandırmak için femoral baş ve boyun rezeksiyonu ile beraber femoral “pelvik destek” osteotomisi uygulamıştır. Diğer cerrahlar tarafındanda bu operasyon başarı ile sonuçlanmıştır. Bu çalışmaları takiben prosedür ortopedinin temel taşlarından biri olmuştur. Bu osteotominin geniş kullanım alanı vardır ve yüksek femoral pelvik destek osteotomilerin protipi haline gelmiştir.

 

 

 

 

Ameliyat sonrası tüm osteotomilerintakiben hastalar atel, traksiyon ve paris tipi alçı ile immobilize edilmiştir. Osteotomi parçalarının iskelet fiksasyonu göreceli olarak sonradan gelişmiştir. 1924 yılında Schanz osteotominin komponentlerini kontrol ve immobilize etmek için eksternal iskelet fiksasyonunun kullanımını tariflemiştir. 2 adet geniş vida osteotomi sonrası vidaların uçları yara dışına çıkarılır ve özel klempler ile tıutulur. Bu tür bir eksternal iskelet fiksasyonu fragmanların iyi şekilde kontrolünü sağlar ve operasyona hakimiyet ve güveni artırır ne yazık ki hala paris spika afrısını kullanmak gereklidir. Orijinal olarak konjenital kalça çıkığı için dizayn edilmiş olup Schanz tarafından kısa sürede eski kaynamamış femur boyun kırıklarının tedavisine adapte edilmiştir. Schanz’ın tarifinde femoral osteotomi seviyesi her vaka için ayrı varyasyonda olsa da tamamı küçük trokanter seviyesinin altındadır.

 

 

1943 yılında Milwaukee’den Blount  ilk defa yüksek temoral osteotomide efektif internal fiksasyon sistemini tariflemiştir.  Kamalı plağını birçok konfigürasyonda kullanmıştır. Blount geniş varyasyonlu osteotomiler planlayıp bunları ek atel ve alçıya gerek kalmadan gerçekleştirip yeterli güvenlikte fikse ediyordu. Operasyondan kısa bir süre sonra hastaların yatak bağımIılıkları ortadan kalkıyordu. İnternal fıksasyon teknikleri geliştikçe osteotomi fragmanlarının internal fiksasyonu daha güvenli hale gelmiştir. İnternal fiksasyon nihai planlanan açılanma ve/veya kemik fragman deplasmanına izin verir. internal fiksasyon iyileşme hastaların aktivitelerine izin vererek gerekli olan konfigürasyonda kaynamayı sağlar.

Doğuştan kalça çıkığı olan hastaların tedavisinde femur ve pelvis osteotomileri önemli prosedürler haline gelmiştir. İlk defa 1880 yılında Bologna’da Alfonsa Poggi tarafından operayonla eski doğuştan kalça çıkığının redüksiyonu tariflenmiştir.

 

Kalçaları redükte edilemeyen yaşı ilerlemiş vakalarda yay-gın olarak Adolf Lorenz’in bifürkasyon osteotomisi kullanılmıştır. Bu ameliyat esnasında çıkık olan femur başının pozisyonu değiştirilmez. Asetabulum seviyesine oblik osteotomi uygulanır ve distal fragmanın proksimal ucu asetabuluma yerleştirilir. Osteotomi iyileşince kemik çıkıntı atrofiye asetabulumuna yerleşir ve sonuçta yüksek pelvik destek osteotomisi olur. Schanz kendi osteotomisini fernurda daha distaldeki iskial tuberkül seviyesine taşımıştır.

Konjenital kalça çıkığı tedavisinde aynı zamanda asetabüler bölgede de operasyonlar yapılmıştır. Bunların ilk dizayn edileni asetabulum çatısının laterale doğru genişlemesini sağlayan “shelf operasyonudur”. 1915 senesinde Albee  paralitik ve konjenital kalça çıkığında stabilizasyon amaçlı asetabulumun lateral çatısını döndüren ve bu pozisyonu kemik grefti ile sağlayan operasyonu tariflemiştir. Pensilvanya Üniversitesi’nin cerrahları shelf operasyonunu modifiye ve popülarize edenler içinde en ünlüleridir. Belirgin yetersizliğine rağmen uzun dönem sonuçlar sürpriz olarak iyi bulunmuştur. Pemberton, Steele, Chiari ve Salter operasyonlarının amacı asetabulum tavanını yönlendirerek asetabulumu mediale deplase ederek veya tüm asetabulum yeniden oryante ederek femur başının daha iyi kaplanmasını sağlamaktadır.

Bebek ve çocuklardaki kalça problemlerinin tedavisinde femur üst ucu osteotomilerinin kullanışlı hale gelmesi ile erişkin osteoartritli kalçaların tedavisinde önemli kullanım alan kazanmıştır. Viyanada Lorenz’in çalışma arkadaşı Hass erişkin osteoartritli kalçalarda bifürkasyon osteotomisini başarıyla uygulamıştır. Büyük Britanya’da Malkin ve Mc. Murray da benzer sonuçlar elde etmiştir.

Leave a Comment