Kalça Kırıkları

21 Şubat 2017

Hipokratın zamanından beri cerrahlar için kalça kırıkları problem oluşturmuştur. Bu lonklan 1882 yılında Astley Cooper kanlanma durumu ve kaynağın temel olarak ekstrakapsüler ve intrakapsüler olarak ikiye ayırmıştır. İntrakapsüler kırıkların iyileştiğini hiç görmemiştir. 1857 senesinde Amerikalı cerrah Frank Hastings Hamilton hem intra ve hemde ekstra kapsüler kınklann olduğu 39 vakanın sonuçlarını değerlendirmiş ve sonucu “başansız” bulmuştur. Operatif tedavi metodlarının başarısız olması cerrahları başka çözümler aramak için cesaretlendirmiştir.

1878 yılı nisan ayında Deutsche Gesellschaft für Chirurg toplantısında Bernard Langenbeck kaynamamış ekstrakapsüler kalça kırığında gümüş plaklı metal vidalar ile açık redüksiyon ve intrnal fiksasyonu tariflemiştir. Aynı toplantıda Friedrich Trendelenberg kendi vakası olan genç erkekte ekstraartiküler kalça kırığını fildişi çiviler ile açık redüksiyon sonrası fikse ettiğini bildirmiştir. Diğer bir takım anektodlar da şunlardır; Chicago’dan Nicolas Senn (a) intrakapsüler kırıkların bazen iyileştiğini ve (b) kedilerdeki kırıklarda internal fıksasyonla iyileşmenin sağlandığını göstermiştir. Buna dayanarak 1883 yılında bazı vakalarda internal fiksasyon ve açık redüksiyon yapılmıştır. Diğer cerrah arkadaşlarının karşıt görüşlerine rağmen düşüncesini dayatmıştır. 25 yıl sonra New York’tan Royal Whitman intrakapsüler kalça kırıkların redüksiyon ve spika alçısı ile immobilizasyon sonrası iyileşebildiğini yeterli vakada göstermiştir . Can sıkıcı alçıdan mutsuz olan hastalar nedeniyle cerrahlar daha iyi metodlar bulmaya çalışmıştır. 1912 senesinde New York’tan Fred Albee anterior ve lateral insizyonlan kullanarak intrakapsüler kırıkları açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile tedavi etmeye başlamıştır. Hastanın tibiasından alınan kemik grefti ile kırık fikse edilmiştir. Bristol’da Hey-Groves benzer operasyonlarda fiksasyon için fildişi çivi ve öküz kemiğini otojen greft gibi kullanmıştır. 1912 yılında Sherman tarafından paslanmaz çeliğin cerrahi kullanımı tanıtıldıktan sonra diğer materyallerin internal fıksasyonda kullanımı ortadan kalkmıştır .

1917 senesinde Boston’da Smith-Petersen anterior ve lateral insizyonları kombine ederek femur üst ucunu en iyi şekilde ortaya koyan geniş bir insizyon oluşturmuştur . Bu insizyon sayesinde kalça ekleminin kapsülünü açıp kırığı redükte edip ve trokanterin lateral korteksinden çivi göndermek mümkün olmuştur. Smith-Petersen kırığı fıkse etmek için fragmanlann rotasyonlarını daha efektif önleyen üç kanadı çivi dizayn etmiştir . Elden ele yeni çivi dizaynlarında ve kırık masalarında gelişmeler meydana geldi. Ameliyat içi kınk fragmanlarının pozisyonlannı X ışını ile görmek için ekipmanlar geliştirildi . Sven lohansson tarafından Smith-Petersen orijinal çivisine santral deliğin eklenmesi çivinin yerleştirilmesinde büyük kolaylık sağlamıştır. Çünkü küçük lateral insizyonla kılavuz telin üstünden gönderme imkanı doğmuştur . Bu icadın sonucu olarak femur boyun kırıklarında kapalı redüksiyon sonrası internal fıksasyonu standart tedavi metodu haline gelmiştir . Schanz’ın öğrencisi Friedrich Pauwels intrakapsüler kalça kırıklarının biyomekaniğini derinlemesine ilk inceleyenlerdendir. Prognozda belirleyici değere sahip olan sınıflamaya ortaya koyan kişidir . Bu sınıflamanın temeli iyileşen kırık üzerindeki kompresif, gerilme ve makaslama kuvvetlerine dayanır. Bilgisini redüksiyon öncesi ve sonrası femur boyun kırığının konfigürasyonunu belirlemekte kullandı. Kompresyon şeklindeki kırıkların makaslama ve gerilme şeklinde oluşan kırıklardan daha iyi prognozlu olduğu sonucuna varmıştır. Ek olarak kompresyon halinde primer redüksiyon önemini belirtmiş ve başarısızlık hali veya kaynamama durumunda kompresyon halini sağlamak için yüksek femoral osteotominin kullanımı tavsiye etmiştir.

Yapılan tüm ilerlemelere rağmen sonuçlar, kaynamama ve aseptik nekroz komplikasyonlarına bağlı olarak beklenen memnuniyetin çok uzağında kalmıştır. Özellikle çocuk boyun kırıklarında çok belirgindir . 1934 senesinde “American College of Surgeons” klinik kongresindeki sözlü, sunumunda önce Kellogg Speed intrakapsüler kalça kırıkları “çözülmemiş problemler” olarak nitelendirmiştir. 19 yıl sonra 1953 senesinde “American Orthopedic Association” başkanı James A. Dickson bu tip kırıkları “çözülmemiş kırıklar” olarak nitelemiştir .

Kaynamamış femur boyun kırıklarının tedavisinde birçok cerrahi seçenek vardır. Bu seçenekler femur başı canlılığı, aseptik nekroz ve boyun rezorpsiyonun miktarına göre değerlendirilir. ideal vakalarda kırık optimum pozisyonda redükte edilir ve tekrar çivilenir, bazen otojen kemik grefti konulabilir . Boyun rezorbe olmuş ise baş canlı ise Brackett operasyonu gerçekleştirilebilir. Bu operasyonda kalça ekimi ortaya konur, fibroz skar dokusu eksize edilir ve başın alt tarafı kanayan kemik dokusu ortaya çıkana kadar küretlenip dar bir kap oluşturulur. Boyun artığı çıkarılır ve büyük trokanter rezeke edilir. Trokanterik güdük başla karşı karşıya getirelerek immobilize edilir. Vemon Luck, Brackett operasyonunu büyük trokanteri rezeksiyon sonrası addüksiyonu korumak amaçlı distale taşıyarak geliştirmiştir. Baş cansız görünümde olduğu zaman uzaklaştırılabilir ve büyük trokanterin distale transferinden sonra femur ucu güdüğü asetabuluma yerleştirilir. Diğer bir değişle Whitman rekonstriıhsıvon operasyonudur.

John J.Callaghann & Aaron G. Rosenberg & Harry E. Rubash . Erişkin Kalça (The Adult Hıp) 2.Basım, Cilt 1

Çeviri Editörleri : Nejat Güney | Mahir Mahiroğulları

 

Leave a Comment